金融监管总局：积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围

9月30日，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（下称《指导意见》），明确健康保险未来一段时间发展的总体思路和阶段性目标，并提出深化健康保险改革的相关举措等。

《指导意见》明确，到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。健康保险监管制度体系更加健全，监管效能充分体现。

在深化健康保险改革上，《指导意见》要求，积极发展商业医疗保险、加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险、稳步发展疾病保险、推动健康保险与健康管理融合发展、促进健康产业协同发展、规范各类经办承办服务。

具体而言，《指导意见》提出，构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，提升保险费率与承保风险匹配度。健全长期医疗保险费率调整机制，提供公平可及、持续稳定的长期医疗保险服务。支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态。规范发展短期医疗保险。按照商业保险的基本原则和客观规律，平稳有序开展城市商业医疗保险。创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品。

与此同时，积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障。扩大失能收入损失保险覆盖人群范围。

在疾病保险方面，要结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。

此外，还要构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。升级完善与养老配套的健康管理服务体系。

《指导意见》还要求规范各类经办承办服务，包括支持保险公司做好大病保险服务保障，提升各类经办业务运行效率。持续为长期护理保险制度提供精细化、规范化管理服务。规范委托管理合同，充分发挥保险公司专业优势，提供健康保障方案设计和咨询建议、健康管理、医疗服务调查、费用审核和支付等综合服务。强化委托管理业务方案设计和资金支付的合规性、公平性管理。

在增强可持续发展能力上，《指导意见》明确要加强专业能力建设、提升数智化应用水平、增强健康保险公司核心竞争力。针对健康险公司，《指导意见》则提出探索符合健康保险特点的发展战略和经营模式，深耕健康管理，促进医养康养相结合。支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限，试点健康保险与人寿保险组合销售，更好满足消费者综合保障需求，相关产品依法报送备案。

对于健康保险监管，《指导意见》要求强化监管引领，规范市场秩序，查处违法违规行为。要严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，有力有序有效规范市场秩序，防范化解风险。

除此之外，《指导意见》还提出优化健康保险发展环境，包括建立健全行业规范体系，促进多方协同合作，加强健康保险知识普及等。

金融监管总局相关司局负责人表示，下一步，金融监管总局将重点做好以下工作：一是积极与其他部门沟通协调，持续为健康保险发展营造良好政策环境。二是加快研究出台浮动收益型健康保险等配套业务细则，督促各保险公司落实《意见》要求，丰富产品供给，更好地满足人民群众对高质量健康保障的需求，为推动健康产业可持续发展贡献更多力量。三是强化健康保险业务监管，保持对违法违规行为的高压态势，切实保护保险消费者合法权益。